„Narcyzm - aspekty kliniczne” to temat V Krakowskiego Sympozjum Psychoanalitycznego, które odbywało się w Auli Collegium Novum UJ 7 września br. Otwarcia sympozjum dokonał prof. Jerzy Aleksandrowicz, podkreślając interdyscyplinarność dyskutowanego tematu.

Gościem honorowym był profesor psychiatrii Otto F. Kernberg, wykładowca Joan & Sanford Weill University Medical College of Cornell University, dyrektor Personality Disorders Institute, New York Presbyterian Hospital - Westchester Division, pracownik Columbia University Center for Psychoanalytic Training and Research. Przedstawił on obszerną analizę zjawiska patologicznego narcyzmu w wykładzie pt. „Osobowość narcystyczne i jej relacja do zachowań antyspołecznych i perwersji”.

Profesor Kernberg wyróżnił trzy typy narcyzmu patologicznego:

1. Najdogodniejszy typ narcystycznej patologii charakteru - regresję do infantylnej regulacji poczucia własnej wartości. Jest to stosunkowo lekka postać zaburzenia, która poddaje się zwyczajnemu leczeniu psychoanalitycznemu. Obejmuje ona zjawiska fiksacji na i regresji do poziomu prawidłowego narcyzmu dziecięcego. Ten typ przejawia się w częstych przypadkach zaburzeń osobowości i charakteru, w których regulacja poczucia własnej wartości wydaje się w nadmiernym stopniu polegać na ekspresji (lub obronie wobec) dziecinnych gratyfikacji w normalnych warunkach porzucanych w dorosłym życiu. Problemem tu jest to, że ideał ego (ja idealne) jest kontrolowany przez infantylne aspiracje, wartości oraz zakazy - wyjaśniał profesor Kernberg.
2. Bardziej poważne zaburzenie, lecz stosukowo rzadkie, polegające na ilustracji narcystycznego wyboru obiektu. Self pacjenta jest tutaj zidentyfikowane z obiektem, podczas gdy reprezentacja infantylnego self pacjenta jest wyprojektowana na ten obiekt, kierując tym samym libinialną relację, w której funkcje self i obiektu zostały zamienione. Stan ten znajdujemy niewątpliwie o osób kochających drugiego na sposób, w jaki sami chcieliby być kochanymi.
3. Najpoważniejszym typem narcystycznej patologii jest właściwa osobowość narcystyczna, która stanowi jedno z największych wyzwań dla psychiatrii klinicznej.

Osoby narcystyczne funkcjonują na kontinuum poziomów patologii, który rozciąga się od prawie „normalnej” osobowości aż do poziomu funkcjonowania stykającego się z patologią osobowości typu borderline.

Narcystyczne zaburzenia osobowości (NZO) mają kilka charakterystycznych cech. Po pierwsze patologiczną miłość do samego siebie, która wyraża się w ekstensywnym skoncentrowaniu na sobie samym i odnoszeniu wszystkiego do siebie. Pacjenci ci również przejawiają nastawienie wyższościowe wyrażające się tendencjami ekshibicjonistycznymi, dążeniem do górowania nad otoczeniem, nonszalancją oraz rozbieżnością pomiędzy nieopanowanymi ambicjami a tym, co mogą rzeczywiście osiągnąć. Ich wyższościowość znajduje często wyraz w infantylnym systemie wartości - atrakcyjność fizyczna, władza, bogactwo, ubiór, maniery i tym podobne. Ci z nich, których charakteryzuje wysoki poziom inteligencji, mogą używać jej jako podstawy do intelektualnej pretensjonalności. Po drugie jest to patologiczna miłość do obiektu, polegająca na nadmiernej i wszechogarniającej zawiści świadomej i nieświadomej. Pacjenci ci korzystają również z dewaluacji usiłując bronić siebie samych przed potencjalnym uczuciem zawiści. Świadomie manifestuje się ono jako brak zainteresowania innymi, ich pracą i zajęciami oraz różnym stopniem pogardy dla innych. Ponadto patologiczna miłość obiektualna manifestuje się niezdolnością do bycia zależnym od innych. Pacjenci tacy wydają się nieświadomie traktować innych najpierw jako idoli - a następnie jako wrogów lub też głupków. Jak można się podziewać pacjenci ci niezdolni są do empatyzowania z innymi albo angażowania się w związki emocjonalne.

Po trzecie jest to nadmierna zależność od pochwał ze strony innych bez towarzyszącego jej uczucia wdzięczności. Pochwały te traktowane są jako coś należnego zamiast stawać się źródłem zadowolenia. Pacjenci ci są płytcy emocjonalnie, szczególnie w relacji z innymi. Stany wielkościowe występują naprzemiennie z poczuciem małej wartości własnej i brakiem poczucia bezpieczeństwa stwarzając wrażenie, że ci pacjenci odczuwają albo wyższość nad otoczeniem albo zupełną bezwartościowość. To, czego boją się najbardziej, to bycie przeciętnymi albo „średniakami”. Z wszystkich tych cech wielkościowość jest najbardziej charakterystyczna dla patologicznej miłości do siebie samego.

Ponadto chorzy są niezdolni do doświadczania zróżnicowanych postaci depresji (takich jak wyrzuty sumienia, smutek czy wgląd we własne stany psychiczne), obecne są u nich ostre wahania nastroju często powodowane niepowodzeniem wielkościowych usiłowań czy też prób zdobycia uznania ze strony innych, albo będących następstwem krytyki. Zazwyczaj samoocena u tych osób jest regulowana raczej przez wstyd, niż poczucie winy. Dominuje stan pustki lub samotności, a życie jest odczuwane jako pozbawione znaczenia. Zdolność do uczenia się od innych jest osłabiona. Pacjenci ci wykazują niewielkie zainteresowanie dla wartości moralnych, estetycznych czy też intelektualnych; ich systemy wartości są dziecinne i obliczone na ochronę ich dumy i samooceny. Ich nieprzeciętne uzależnienie od zewnętrznego uznania odbija niebezpośrednio niedojrzałe funkcjonowanie ich superego. W wypadku najniższego poziomu funkcjonowania (najgłębszej patologii) pacjenci wykazują w społecznych interakcjach wykazują brak kontroli impulsów, nietolerowanie lęku, poważne upośledzenie zdolności do sublimacji i dyspozycję do reagowania eksplozjami złości lub zaburzeniami paranoidalnymi.

Profesor Kernberg uważa, że pomiędzy 3. a 5. rokiem życia następuje rozwój patologicznego narcyzmu. Rozwój patologicznego, wielkościowego self pobudzają rodzice zimni i odrzucający, a jednocześnie wyrażający uwielbienie. Narcystyczne jednostki dewaluują rzeczywiste obiekty, zinkorporowawszy wcześniej te aspekty rzeczywistych obiektów, które chcą dla siebie. Oddysocjowują od samych siebie, wypierają lub projektują na innych wszystkie negatywne aspekty siebie i innych. W dalszej części wykładu prof. Kernberg przedstawił całe spektrum narcystycznej patologii, gdzie antyspołeczne zachowania rozciągają się na kontinuum od osobowości narcystycznej, poprzez zespół złośliwego narcyzmu, na właściwej osobowości antysocjalnej.

Najostrzejsza formę patologii stanowi właściwa osobowość narcystyczna. Jej zasadnicza strukturalną cechą jest zauważalne uszkodzenie, nieobecność lub deterioracja systemu superego. U tych pacjentów najwcześniejsza warstwa prekursorów superego, czyli prymitywne, prześladowcze i awersyjne reprezentacje znaczących innych (na których zostały wyprojektowane prymitywne agresywne impulsy) nie zostały zneutralizowane przez internalizacje wyidealizowanych, dobrych, wymagających lecz jednocześnie gratyfikujących reprezentacji znaczących innych, które w normalnych okolicznościach konstytuują drugą warstwę prekursorów superego albo wczesnego ideału ja. Ludzie tacy nie posiadają normalnie zintegrowanego ego, czyli zintegrowanego systemu etyczno-moralnych nakazów. Prowadzi to do niemożności etycznej samoregulacji i empatii z moralnym i etycznym wymiarem innych w kontaktach interpersonalnych. Wyklucza to możliwość zaufania, intymności, zależności oraz gratyfikacji przez doświadczenie miłości ze strony innych. Osią afektywnego rozwoju tych pacjentów jest transformacja bólu w chroniczną wściekłość, a tej z kolei w nienawiść. (...) projekcja nienawiści stoi u podstaw orientacji paranoidalnej w stosunku do świata percepowanego jako nienawistny, przed którym trzeba się bronić poprzez nielojalność, zdradę i agresję. Przyjmując czysty interes własny jako jedyny standard zachowania podstawowe założenie, że impulsywna wściekłość i nienawiść determinują nieprzewidywalność niebezpiecznego behawioru potężnych innych, przyjęcie i internalizacja systemu wartości jest nierelewantna: przetrwanie zależy od ostrożnej submisji oraz manipulacji potencjalnymi agresorami. W tym wypadku gratyfikacja poszukiwana przez psychopatę jest powiązana z funkcjami cielesnymi, z jedzeniem, piciem, narkotykami i alkoholem oraz z seksualnością - oddzieloną jednak od swych implikacji związanych z relacjami obiektulanymi - i przeto opróżniona z miłości i czułości. W przypadkach najbardziej nasilonej agresywnej psychopatii, seksualny sadyzm może stać się wstępem do morderstwa, czyniąc tych osobników niezwykle niebezpiecznymi.

Diagnoza patologicznego narcyzmu opiera się przede wszystkim na określeniu integracji poczucia własnej tożsamości, gdzie najistotniejsza sprawą jest odróżnienie zwykłego kryzysu poczucia tożsamości od zespołu rozmycia się tożsamości. Rozmycie się tożsamości odnosi się do braku integracji w zakresie zarówno koncepcji self, jak i koncepcji znaczących innych. (..) To, co pojawia się w odpowiedzi na polecenie diagnosty by pacjent przedstawił się pokrótce, by dostarczył diagnoście swój portret pozwalający odróżnić go od wszystkich innych osób, to najczęściej pełna sprzeczności, chaotyczna opowieść. Pacjentom tym brakuje zdolności do autoreflekscji pozwalającej im być świadomymi chaotycznej natury opisu siebie, który przedstawiają. Ponadto pacjenci ci nie potrafią ukazać żywego i zintegrowanego obrazu najważniejszych osób w ich życiu. Okazjonalnie zespół ten może się też przedstawiać w sztywnym trzymaniu się norm społecznych, zarówno tradycyjnych żądań wymogów rodziny, jak i kulturowych klisz grupy rówieśniczej. Pacjenci sprawiają wrażenie pozbawionych afektu, niezdecydowanych, mało zdefiniowanych, pseudo-submisyjnych. Ponadto podczas sympozjum wykłady wygłosili: dr Gerhard Schneider pt. „The Narcissistic Danger of Becoming Healed” oraz dr paulina Kernberg pt. „The Diagnosis of Narcissistic Personality in Childhood”. Spotkanie zakończyła dyskusja panelowa.

AWit na podstawie wykładu profesora Otto F. Kernberga.